Piše Tončica Šiškov
Nakladnička kuća Naklada Slap, u svojoj je biblioteci “Psihoterapijski niz“ objavila još jednu “poslasticu“, pod naslovom “Motivacijsko intervjuiranje - pripremanje ljudi za promjenu“. Autori ovog obuhvatnog djela su dr. William R. Miller, profesor psihologije i psihijatrije na Sveučilištu New Mexico i direktor Centra za alkoholizam, zloupotrebu psihoaktivnih tvari i ovisnosti Sveučilišta New Mexico i dr. Stepehn Rollnick, koji radi na Odsjeku za opću praksu Medicinskog koledža Sveučilišta u Walesu, u suradnji s nizom autora koji su dali svoj doprinos ovom djelu, kojem bi odgovarao i naslov tipa “Sve što možete saznati o motivacijskom intervjuiranju“.
Zamišljena kao knjiga za kliničare, u četiri dijela i 25 poglavlja osvjetljava pojam motivacijskog intervjuiranja iz svih segmenata: područja prakse, njegovog učenja i njegove primjene na različitim populacijama klijenata. Autori su sasvim uspjeli u svojoj namjeri, objavivši djelo koje promovira kvalitetnu praksu, obučavanje i istraživanje, nastojeći pritom što je moguće jasnije specificirati što motivacijsko intervjuiranje jest, a što nije. U odnosu na prvo izdanje, objavljeno prije tridesetak godina, ovo je umnogočemu izmijenjeno: uostalom, otad se primjena motivacijskog intervjuiranja proširila s područja tretmana ovisnosti na mnoga druga područja, uključujući zdravstvenu skrb, promicanje zdravlja, socijalni rad i promjene ponašanja. Pozivajući se na svoje dugogodišnje iskustvo u primjeni ovog kliničkog pristupa, Miller i Rollnick pokazali su što pomaže ljudima ili ih zbunjuje prilikom učenja i primjene ove kliničke metode, dobivši naposljetku tekst koji je još pristupačniji i relevantniji širem rasponu kliničara.
Autori dosljedno, iz poglavlja u poglavlje, ljušte slojeve mogućih zabuna i nejasnoća u poimanju motivacijskog intervjuiranja, njegovoj primjeni i distinkciji od sličnih pristupa, definirajući ga kao stručnu kliničku metodu, stil savjetovanja i psihoterapije, usmjerenu na motiviranje, odnosno na pitanja promjene za koje osoba nije jasno spremna ili voljna, ili je ambivalentna. U svojoj suštini, ono je usmjereno na deblokiranje osobe, nakon čega slijedi početak procesa promjene. Ono svakako nije primjena same tehnike, metode, bez razumijevanja cjelokupnog konteksta; upravo je od životne važnosti u oblikovanju intervjua to kako netko razmišlja o procesu intrevjuiranja i kako ga razumije. “Ako je motivacijsko intervjuiranje način da se bude s ljudima, onda njegov duh leži u razumijevanju i doživljavanju ljudske prirode koji proizlazi iz ovog načina bivstvovanja.“
A temeljne osobine koje odražavaju duh motivacijskog intervjuiranja su: suradnja, zazivanje i autonomija, među kojima je suradnička priroda sugovornika, zasnovana na komunicirajućem partnerskom odnosu preduvjet ostvarivanja potonjih. Metoda motivacijskog intervjuiranja uključuje istraživanje više nego nagovaranje, i podršku više nego uvjeravanje ili dokazivanje, u kojoj intervjuer nastoji stvoriti pozitivnu interpersonalnu atmosferu koja vodi promjeni, ali ne prisiljava na nju. U skladu sa suradničkom ulogom, ton intervjuera nije onaj koji nameće (mudrost, uvid, realitet), već pronalazi sve to unutar osobe i izvlači van. Ovo “zazivanje“, usmjereno je na poticanje, pronalaženje intrizične motivacije za promjenu u osobi samoj, njezino buđenje i izvlačenje na površinu. Iz ovoga se nužno nameće i treća komponenta - autonomija, shvaćena kao klijentova sloboda da prihvati savjet ili ne; iz ogromnog poštovanja prema osobi i njegovom pravu/sposobnosti na donošenje odluka i izbora, nužno proizilazi stav da odgovornost za promjenu ostaje na klijentu.
U osnovi motivacijskog intervjuiranja leže četiri opća načela. Prvo načelo, empatija, temeljna je i definirajuća karakteristika motivacijskog intervjuiranja. “Smatramo da je terapeutska vještina reflektivnog slušanja, ili stvarna empatija, kako ju je opisao Carl Rogers, temelj na kojem se gradi klinička vještina motivacijskog intervjuiranja.“ U osnovi ovog načela empatije leži stav prihvaćanja. “Putem reflektivnog slušanja, savjetovatelj nastoji razumjeti klijentove osjećaje i gledišta bez prosudbe, kritiziranja ili okrivljavanja, prihvaćanjem i razumijevanjem gledišta osobe, čak i ako se s njim ne slažemo ili ga ne podržavamo.“
Ključni stav je slušanje s poštovanjem, sa željom da se razumije perspektiva osobe, jer ih samo takva vrsta prihvaćanja ljudi, onakvima kakvi jesu, oslobađa za promjenu. Takav, stav prihvaćanja i poštovanja gradi radni terapeutski savez i podržava samopouzdanje koje dalje promiče promjenu. Treći “ključ“ empatičnog odnosa jest prihvaćanje klijentove ambivalencije kao normalnog dijela ljudskog iskustva, ali i promjene. Oklijevanje da se promijeni problematično ponašanje očekuje se u savjetovanju i tretmanu, jer bi se inače klijent i prije toga promijenio. Slijedom toga, ambivalenciji se pristupa kao “blokadi“ u kojoj se osoba našla putem razumljivih psiholoških procesa.
Drugo opće načelo jest načelo razvijanja diskrepancije. Da bi se ostvario cilj motivacijskog intervjuiranja - spremnost na promjenu, neophodno je pronaći najbolji način na koji će se prikazati neugodna stvarnost kako bi se osoba s njom mogla suočiti, a potom je i promijeniti. Za razliku od klasičnog savjetovanja usmjerenog na klijenta, motivacijsko intervjuiranje je namjerno direktivno, usmjereno na razrješavanje ambivalencije u službi promjene ponašanja. Kada se, iz klijentove perspektive stvori i pojača diskrepanciju između sadašnjeg ponašanja te širih ciljeva i vrijednosti njega kao osobe (između sadašnjeg stanja i onakvog kakvo bismo željeli imati), može nastupiti promjena, motivirana uočavanjem tog nesklada od strane klijenta, te dovođenjem klijenta u poziciju da sam iznosi argumente za promjenu.
Što podrazumijeva treće načelo - ići uz otpor? Ono proizilazi iz stava da je klijent sposobni i autonomni pojedinac, s važnim uvidima i idejama za rješavanje vlastitih problema. Ići uz otpor stoga uključuje aktivno uključivanje osobe u proces rješavanja njegovog problema. Nasuprot zastupanju promjene od strane savjetovatelja, dok klijent govori protiv nje, ono podrazumijeva savjetovateljevu reakciju na klijentov otpor ne kao suprotstavljanje, direktan otpor, nego kao kretanje uz njega, u smislu blagog preoblikovanja ili okretanja, “...kako bi se stvorio novi zamah sile prema promjeni“. Pritom ćemo uvijek imati na umu da je klijent taj koji donosi odluku o tome što učiniti s problemom. Oklijevanju i ambivalenciji se ne suprotstavljamo, nego ih prihvaćamo kao prirodne i razumljive. Uostalom, to je i izraz velikog poštovanja prema osobi. Savjetodavatelj ne nameće nova gledišta ili ciljeve; osobu se potiče da uzme u obzir nove informacije i pružaju joj se nove perspektive.
“Uzmite što želite i ostalo ostavite“ je permisivna vrsta savjeta koji prožima ovaj otpor, a protiv ovakvog pristupa se teško boriti. Također, posao savjetovatelja nije osigurati sve odgovore i stvoriti sva rješenja; njegovo je da okrene pitanje ili problem natrag prema osobi. U konačnici, ponašanja označena kao otpor, znak su savjetovatelju da promijeni pristup; jer je otpor interpersonalna pojava, način na koji savjetovatelj na njega reagira određuje hoće li se povećati ili smanjiti.
Četvrto načelo je načelo podržavanja samoefikasnosti, a odnosi se na vjerovanje osobe u vlastite sposobnosti, u mogućnost da uspije u određenom zadatku. Ako klijent ne percipira nadu ili mogućnost za promjenu, neće moći ni uložiti napor, zbog čega će savjetovateljevi pokušaji ostati uzaludni. Zato je opći cilj motivacijskog intervjuiranja upravo ovo - povećati klijentovo samopouzdanje u vlastite sposobnosti suočavanja s preprekama i uspijevanja u promjeni. Samo je ona ta koja može, ali i mora učiniti promjenu, u smislu da je za nju ne može učiniti nitko drugi. Motivacijsko intervjuiranje, naime, na podržava gledišta da će savjetovatelj promijeniti klijenta. “Ja ću vas promijeniti“ nije željena poruka, nego: “Ako želite, pomoći ću vam da se promijenite.“
Ova četiri načela nagovještavaju duh i filozofiju u osnovi motivacijskog intervjuiranja, koje je u praksi konceptualizirano kroz dvije glavne faze: izgradnju motivacije za promjenom i jačanje predanosti promjeni.
Faza 1 uključuje izgradnju i jačanje intrizične motivacije za promjenu: kretanje je to postepeno, malim koracima, kojima osoba prolazi kroz dug i postupan proces, dok ne dosegne određenu točku, trenutak!, u kojem važnost postaje tako jaka da se počne govoriti više o strategijama nego o razlozima promjene. Budući da je opći cilj faze 1 razriješiti ambivalenciju i graditi motivaciju za promjenu, potreban rad ovisit će o tome je li klijent uvjeren da postoje razlozi za promjenu, ili ne; od trenutka kada ih klijent smatra valjanima, fokus je na postizanju njihovog jasnog razumijevanja iz perspektive klijenta.
Faza 2, koja uključuje jačanje predanosti promjeni i razvijanje plana za njeno ostvarenje, često je jednostavniji zadatak: jer je klijent već aktivan, izazov se sastoji u tome da ga se usmjerava i navigava, s ciljem izbjegavanja/učinkovitog savladavanja zamki i prepreka.
Ovi, specifični aspekti prakse motivacijskog intervjuiranja opisuju se u osam poglavlja. U njima se raspravlja o polaritetu govora promjene i otpora, kao središnje dimenzije u praksi motivacijskog intervjuiranja; o metodama koje su važne kao smjernice, kursorima potrebnima da bi se izbjegle zamke na putu savjetovanja, a koje su istodobno i najprikladnije za izgradnju motivacije za promjenu; nadalje, govori se o tri ključna područja vještina koje su temeljne za motivacijsko intervjuiranje (refleksivno slušanje, reagiranje na govor promjene i reagiranje na otpor), a raspravlja se i o metodama prikladnima za jačanje predanosti promjeni (prepoznavanju spremnosti, rizicima pri osmišljavanju strategije klijentovog djelovanja, pregovaranju o planu promjena i njegovom stvaranju, poticanju predanosti...). Naravno, tu je i poglavlje posvećeno etici, vrijednostima i prioritetima prisutnih u praksi motivacijskog intervjuiranja.
U trećem dijelu knjige nude se određene refleksije o procesu učenja motivacijskog intervjuiranja. Naglašavajući učenje, a ne podučavanje, kao dragocjeno vrelo informacija navodi se i učenje od klijenata. Pritom je fokus na reflektivnom slušanju kao temeljnoj vještini na kojoj se razvija motivacijsko intervjuiranje, u kombinaciji s neposrednim povratnim informacijama od strane klijenta o njegovim reakcijama iz trenutak u trenutak tijekom seanse. Pritom je ključno naučiti razlikovati signale govora promjene i izjave otpora od strane klijenta, a kada se to postigne, savjetovatelj ima znakove koji su potrebni za učinkovitiji rad sa svakom osobom i učenje od nje. Ukratko, “ne postoje bolji učitelji od naših klijenata“.
U poglavlju o učenju govori se i tome kako drugima olakšati učenje motivacijskog intervjuiranja; suprotno utvrđivanju preporučenog sadržaja tečaja, radionice ili programa, autori su se fokusirali na šira pitanja i načela koja su ključna za strukturiranje iskustava učenja. Čitajući ga, postaje razvidno ono što i sami autori naglašavaju: motivacijsko intervjuiranje uključuje integraciju složenog niza kliničkih vještina i postavlja posebne izazove za facilitatore i supervizore. “To nije pristup koji se može savladati samo čitanjem, pohađanjem radionice ili slušanjem predavanja. Za početnike on zahtijeva učenje niza integriranih terapijskih vještina i razvoj procjene o tome kada ih i gdje koristiti. Za iskusne kliničare to također može uključivati napuštanje poznatih stilova i navika u bavljenju klijentima.“
Četvrti dio knjige posvećen je primjenama motivacijskog intervjuiranja. U poglavlju motivacijsko intervjuiranje i stadiji promjene opisuje se rad prema transteorijskom modelu, u čijoj je srži shvaćanje da promjena ponašanja uključuje proces koji se događa s postupnim povećanjem, te da uključuje specifične i različite zadatke. Ovaj model pruža integrativni okvir za razumijevanje procesa promjene ponašanja, bez obzira na to uključuje li promjena početak, promjenu ili prestanak određenog ponašanja. Stadiji promjene podrazumijevaju promjenu ponašanja, a promjena se shvaća kao napredovanje od početne faze (koja, obuhvaća podfaze od prije razmišljanja o promjeni, do ozbiljne evaluacije razmišljanja za ili protiv promjene, a zatim i pripremanja, gdje su osigurani planiranje i predanost). Uspješno ostvarivanje ovih zadataka početnog stadija vodi u fazu poduzimanja akcije kako bi se ostvarila specifična promjena ponašanja; ako je uspješno, djelovanje vodi do konačnog, petog stadija promjene, u kojem osoba radi na održavanju i podupiranju dugoročne promjene.
Zahvaljujući istraživanjima, izdvojeni su stadiji promjene za cijeli raspon zdravstveno rizičnih i zdravstveno preventivnih ponašanja, a njihova primjena i podrška aspektima procesa promjene iznjedrila je rezultate kod različitih promjena ponašanja (od prestanka pušenja, konzumiranja alkohola i droga do mamografije, promjene režima prehrane, kockanja i prihvaćanja vježbanja, te upotrebe prezervativa i prevencije trudnoća).
Tu je i poglavlje o učinkovitosti motivacijskog intervjuiranja i njegovim prilagodbama. Na osnovu empirijskih istraživanja pruženih intervencija koje uključuju temeljna načela motivacijskog intervjuiranja kod širokog raspona kliničkih problema (npr. problemi s alkoholom, pušenjem, zloupotreba droga, ponašanja rizična za HIV, režim prehrane, vježbanje i druge promjene životnog stila, poremećaji hranjenja...), naveden je kritički pregled područja i ograničenja njegove primjene. Pokazalo se da su prilagodbe motivacijskog intervjuiranja (AMI) kod ispitanika superiorne kontrolnim grupama (bez tretmana i manje vjerodostojnim alternativnim tretmanima), te podjednaki održivim usporednim tretmanima (koji su, u pravilu, dva ili tri puta duži, u odnosu na prosječno trajanje motivacijskog intervjuiranja).
Zadnja poglavlja posvećena su primjeni motivacijskog intervjuiranja u različitim okruženjima i s različitim klijentima, te njihovim specifičnostima i naglascima (medicinsko i javnozdravstveno okruženje; s adolescentima i mladima; populacije u kaznenopopravnom sustavu; motivacijsko intervjuiranje s parovima; u tretmanu dualnih poremećaja te grupno motivacijsko intervjuiranje - s naglaskom na njegovim opasnostima i mogućnostima).
Podijeli na Facebook
